ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình: Không theo tuyến/Theo tuyến trong đô thị/Tín ngưỡng tôn giáo/Tượng đài, tranh hoành tráng /Nhà ở riêng lẻ/Sửa chữa, cải tạo/Theo giai đoạn cho công trình không theo tuyến/Theo giai đoạn cho công trình theo tuyến trong đô thị/Dự án/Di dời công trình)
Kính gửi: …………………………
1. Thông tin về chủ đầu tư:
– Tên chủ đầu tư (tên chủ hộ): …………………………………………………
– Người đại diện: ……………………Chức vụ (nếu có): ………………………
– Địa chỉ liên hệ: số nhà: ………………………. đường/phố: …………………
phường/xã: ………………..quận/huyện: …………….tỉnh/thành phố: …………
– Số điện thoại: ………………………………………………………………….
2. Thông tin công trình:
– Địa điểm xây dựng:
Lô đất số: ………………………………….. Diện tích ……….. m2.
Tại số nhà: ……………………….đường/phố …………………………….
phường/xã: …………………………. quận/huyện: …………………………….
tỉnh, thành phố: …………………………….…………………………….………
3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:
3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:
– Tên tổ chức/cá nhân: Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:
– Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế:
3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:
– Tên tổ chức/cá nhân: Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:
– Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế:….
4. Nội dung đề nghị cấp phép:
4.1. Đối với công trình không theo tuyến, tín ngưỡng, tôn giáo:
– Loại công trình: ……………………………………….Cấp công trình: ………
– Diện tích xây dựng: …………………………….m2.
– Cốt xây dựng: …………………………….m.
– Tổng diện tích sàn (đối với công trình dân dụng và công trình có kết cấu dạng nhà):…………… m2 (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: …………………m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum – nếu có).
– Số tầng: ………………..(ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum – nếu có).
4.2. Đối với công trình theo tuyến trong đô thị:
– Loại công trình: ………………………………Cấp công trình: ………………
– Tổng chiều dài công trình: …………m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).
– Cốt của công trình: …………………..m (ghi rõ cốt qua từng khu vực).
– Chiều cao tĩnh không của tuyến: ………m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực).
– Độ sâu công trình: ……………m (ghi rõ độ sâu qua từng khu vực).
4.3. Đối với công trình tượng đài, tranh hoành háng:
– Loại công trình: ……………………… Cấp công trình: .………………………
– Diện tích xây dựng: ……………………………………m2.
– Cốt xây dựng: ……………………………………m.
– Chiều cao công trình: ……………………………………m.
4.4. Đối với công trình nhà ở riêng lẻ:
– Cấp công trình: ……………………………………
– Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): ……………………………………m2.
– Tổng diện tích sàn: ……………………………………m2 (trong đó ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
– Chiều cao công trình: …………m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).
– Số tầng: (trong đó ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).
4.5. Đối với trường hợp cải tạo, sửa chữa:
– Loại công trình: ……………………Cấp công trình: …………………………
– Các nội dung theo quy định tại mục 4.1; 4.2; 4.3; 4.4 tương ứng với loại công trình.
4.6. Đối với trường hợp cấp giấy phép theo giai đoạn:
– Giai đoạn 1:
+ Loại công trình: ………………………Cấp công trình: ………………………
+ Các nội dung theo quy định tại mục 4.1; 4.2; 4.3; 4.4 tương ứng với loại và giai đoạn 1 của công trình.
– Giai đoạn 2:
Các nội dung theo quy định tại mục 4.1; 4.2; 4.3; 4.4 tương ứng với loại và giai đoạn 1 của công trình.
– Giai đoạn …
4.7. Đối với trường hợp cấp cho Dự án:
– Tên dự án: ………………………………………………………..
Đã được: ………….phê duyệt, theo Quyết định số: ………..ngày …………….
– Gồm: (n) công trình
Trong đó:
Công trình số (1-n): (tên công trình)
* Loại công trình: …………………………Cấp công trình: ……………………
* Các thông tin chủ yếu của công trình: ………………………………………
4.8. Đối với trường hợp di dời công trình:
– Công trình cần di dời:
– Loại công trình: ………………… Cấp công trình: ……………………………
– Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): …………………………………… m2.
– Tổng diện tích sàn: ……………………………………m2.
– Chiều cao công trình: ……………………………………m.
– Địa điểm công trình di dời đến:
Lô đất số: ……………………………Diện tích………………………………… m2.
Tại: ………………………………… đường: ……………………………………
phường (xã) ………………… quận (huyện) ……………………………………
tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………
– Số tầng: …………………………………………………………………………
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ………………………………tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
